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（新規）出品事業者情報登録

（新規）出品事業者登録は貴社商品を当サイトへご出品頂くための必要事項としてご登録頂くフォームとなっております。
以下のフォームすべてに必要事項をご入力ください。

事業者名必須	例）〇〇商事株式会社
事業者名（フリガナ）必須	例）〇〇ショウジ（カ
事業業種必須	例）卸売業
設立年月日必須	年 月 日 例）1970年01月01日 ※半角数字
（窓口住所）郵便番号必須	- 例）000-0000 ※半角数字
(窓口住所) 都道府県必須	例）〇〇県
(窓口住所) 以降の住所必須	例）〇〇市→それ以降（マンション・ビル名含む）
窓口部署必須	例）販売部 促進課
窓口電話番号必須	- - 例）00-0000-0000 ※半角数字
窓口担当者名必須	例）山田太郎
窓口担当者名（フリガナ）必須	例）ヤマダタロウ
窓口担当者メールアドレス必須	例）info@example.com
希望パスワード必須	※8～16文字の半角英数字
メールマガジン必須	希望します。 　希望しません。